- Aktualizováno 17. 11. 2013 20:42
Obecná pravidla:
1. Pokud česká zdravotní pojišťovna vydává formulář potvrzující nárok na čerpání zdravotní péče, popřípadě formulář oznamující hospitalizaci, musí si vždy jednu kopii ponechat, aby mohla ve chvíli kdy jí přijde výkaz od CMU ověřit, zda byl formulář vydán. Tento formulář poté slouží jako podklad pro případnou kontrolu, že úhrada byla do zahraničí provedena oprávněně.
Stejně tak je třeba vždy uchovat originály formulářů potvrzených cizí pojišťovnou a doručených naší pojišťovně.
2. Na základě Smlouvy s Chorvatskem se pojistná povinnost výdělečně činné osoby řídí právními předpisy státu, kde je zaměstnána. Z toho vyplývá, že český pojištěnec, který má trvalý pobyt na území České republiky má nárok na vynětí z českého systému zdravotního pojištění, pokud pracuje a je tudíž pojištěn v Chorvatsku. Je třeba zdůraznit, že v tomto případě se na něj nevztahuje nutnost zdržovat se v Chorvatsku dlouhodobě ( nejméně šest měsíců ) tak, jak to obecně upravuje český zákon o veřejném zdravotním pojištění. V tomto případě má mezinárodní smlouva přednost před zákonem a pokud přijde dosavadní český pojištěnec na svou dosavadní českou zdravotní pojišťovnu s potvrzením Hrvatskeho zavodu za zdravstveno osiguranje HZZO, z něhož bude vyplývat, že je v Chorvatsku pojištěn z titulu výkonu zaměstnání, má nárok na přerušení příslušnosti k českému zdravotnímu pojištění, do nějž nemusí nadále odvádět pojistné. V takovém případě však bude mít na území ČR nárok pouze na nutnou a neodkladnou péči, a to na základě formuláře HR/CZ 111, vystaveného HZZO. Pokud tato osoba hradila dál dobrovolně pojistné české zdravotní pojišťovně, i když měla z titulu chorvatského zaměstnání a pojištění nárok na přerušení příslušnosti k českému systému, bude jí přerušení provedeno od okamžiku, kdy o něj požádala.
A) Český pojištěnec na území Chorvatska
Vycestování do Chorvatska
- Před cestou do Chorvatska si český pojištěnec na pobočce své pojišťovny vyzvedne (pokud ho již nevlastní) Evropský průkaz zdravotního pojištění, příp. mu bude vydáno Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění (v případě, že odjíždí do Chorvatska dříve než je technicky možné Evropský průkaz vystavit).
- Pokud si pojištěnec Evropský průkaz nebo Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zapomene vyzvednout, ztratí ho, nebo ho nemůže z nějakého jiného důvodu na chorvatské straně předložit, česká zdravotní pojišťovna na vyžádání chorvatského Zavodu za zdravstveno osiguranje v místě pobytu zašle či jinak předá (v případě hospitalizace je praxe taková, že o dodatečné vystavení formuláře žádá někdy přímo nemocnice, nebo rodinní příslušníci pacienta ) Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění.
Poskytování zdravotní péče nad rozsah péče nutné a neodkladné
- Pokud český pojištěnec ví, že může během pobytu v Chorvatsku potřebovat zdravotní péči, kterou lze považovat za předvídatelnou, např. dialýzu, může se obrátit na svou zdravotní pojišťovnu se žádostí o autorizaci takového čerpání. Pokud mu nebude udělena před vycestováním do Chorvatska, bude zde po něm vyžadována platba v hotovosti.
- Pokud je českému pojištěnci již poskytována nutná a neodkladná zdravotní péče, může se chorvatský Zavod za zdravstveno osiguranje obrátit na příslušnou českou pojišťovnu se žádostí o autorizaci čerpání další péče ve větším než nutném rozsahu.
- V obou případech je na uvážení české zdravotní pojišťovny, zda toto povolení vydá, či nikoliv. Povolení se vydává prostřednictvím formuláře CZ/HR 111 A.
Hospitalizace
- Český pojištěnec může být v Chorvatsku v souvislosti s úrazem, či náhlým zhoršením zdravotního stavu hospitalizován. V takovém případě zašle Zavod za zdravstveno osiguranje neodkladně příslušné české zdravotní pojišťovně oznámení s pravděpodobnou dobou pobytu v nemocnici a přesnou diagnozou pacienta, a to prostřednictvím formuláře HR/CZ 113.
- V případě, že český pojištěnec nemá u sebe Evropský průkaz zdravotního pojištění (Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění) může Zavod za zdravstveno osiguranje požádat o jeho neodkladné dodatečné zaslání (praxe je taková, že o dodatečné vystavení a zaslání Potvrzení někdy žádá i přímo nemocnice, nebo rodinný příslušník hospitalizovaného). Na základě tohoto oznámení může příslušná zdravotní pojišťovna včas kontaktovat zdravotnické zařízení, či pobočku Zavodu za zdravstveno osiguranje a dohlédnout na co nejefektivnější využití svých prostředků, zejména s ohledem na dobu hospitalizace. Obecně platí, že rozsah nutné a neodkladné péče určuje ošetřující lékař.
Protetické pomůcky a další věcné dávky větší hodnoty
- Pokud byly v rámci nutné a neodkladné péče poskytnuty výše uvedené zdravotnické prostředky tak, aby nebyl ohrožen život nebo zdraví českého pojištěnce, zašle Zavod za zdravstveno osiguranje oznámení o jejich poskytnutí spolu se zjištěnými náklady na takové dávky. Toto oznámení je součástí formuláře HR/CZ 114.
- Pokud českému pojištěnci nebyly tyto dávky zatím poskytnuty, může Zavod za zdravstveno osiguranje zažádat o autorizaci jejich poskytnutí. V takovém případě zašle příslušné české zdravotní pojišťovně dvě vyhotovení části A výše uvedeného formuláře HR/CZ 114. Příslušná pojišťovna vyplní část B formuláře (rozhodnutí) a zašle svůj souhlas či odmítnutí neprodleně Zavodu za zdravstveno osiguranje v místě pobytu. Vyslovením souhlasu se česká pojišťovna zavazuje k úhradě těchto dávek.
Nedodržení předpokládaného postupu
- V případě, kdy nutná a neodkladná zdravotní péče byla uhrazena v Chorvatsku přímo českým pojištěncem, může se tento pojištěnec s příslušnými doklady o zaplacení obrátit na svou českou zdravotní pojišťovnu a požádat o úhradu nákladů. V tomto případě se pojišťovna prostřednictvím části A formuláře CZ/HR 126 ve dvou vyhotoveních obrátí na Zavod za zdravstveno osiguranje v místě pobytu. Smyslem tohoto dotazníku je zjistit náklady na danou péči podle chorvatských právních předpisů v sazbách platných pro chorvatské pojištěnce
- Který z oblastních úřadů Zavodu je příslušný, zjistí porovnáním místa čerpání péče (podle účtů) se seznamem úřadů Zavodu, který je umístěn na www stránkách CMU (sekce „důležité kontakty“). Pokud ZP příslušnost sama nezjistí, obrátí se se žádostí o určení příslušného oblastního úřadu HZZO na CMU.
- Vyžádané údaje zašle Zavod za zdravstveno osiguranje v části B výše uvedeného formuláře neprodleně zpět české zdravotní pojišťovně. Česká příslušná zdravotní pojišťovna poté refunduje svému pojištěnci jeho náklady do výše oznámené chorvatskou stranou.
Vypořádání nákladů za české pojištěnce
Obecná pravidla:
Ve chvíli, kdy česká zdravotní pojišťovna obdrží výkaz skutečných výdajů za péči poskytnutou jejímu pojištěnci v Chorvatsku, měla by zkontrolovat zejména následující skutečnosti:
1. zda této osobě vystavila Evropský průkaz zdravotního pojištění nebo Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz, příp. formulář CZ/HR111, pokud se jedná o péči poskytnutou do 15.9.2005
2. pokud je na výkazu napsáno, že jde o účet za hospitalizaci , zda obdržela formulář HR/CZ 113 (Oznámení o nemocničním léčení)
V případě nesplnění některé z těchto podmínek česká ZP případ zpochybní a obrátí se na CMU se žádostí o zprostředkování dalšího postupu ve zpochybněném případě. Dalším důvodem zpochybnění může být mimořádná výše požadované úhrady, zejména vzhledem k počtu ošetřovacích dnů českého pojištěnce v Chorvatsku. Co je považováno za mimořádnou výši, zůstává na uvážení české pojišťovny.
a)
- Po doručení souboru výkazů skutečných výdajů Zavodu za zdravstveno osiguranje (HR/CH 125), které obdrží CMU spolu s příslušnou rekapitulací CMU zkontroluje, zda souhlasí součet jednotlivých výkazů s celkovou požadovanou sumou.
- zároveň CMU přepočítá dlužnou částku kurzem ČNB (střed) platným v den obdržení výkazů.
- CMU zaeviduje výkazy pro účely vedení statistiky
- CMU rozdělí výkazy podle jednotlivých pojišťoven, vůči nimž je nárok uplatňován
b)
- Do 14 dnů od obdržení výkazů zašle CMU příslušným zdravotním pojišťovnám soubor výkazů za péči poskytnutou jejich pojištěncům. Spolu s tím zašle CMU rekapitulaci obsahující částku v Kč nárokovanou vůči těmto jednotlivým pojišťovnám.
- Příslušná česká zdravotní pojišťovna do 30 dnů od data obdržení výkazů a rekapitulace písemně oznámí, jakou část závazku uznává a které případy zpochybňuje. Tento doklad musí obsahovat i zdůvodnění odmítnutí nároků v jednotlivých případech. Spolu s výše uvedeným oznámením provede úhradu částky v Kč odpovídající uznaným případům na účet CMU.
- CMU provede úhradu Zavodu za zdravstveno osiguranje do 14 dnů od připsání všech nezpochybněných částek od všech pojišťoven na účet CMU v kurzu daném v den převodu. Zároveň zašle Zavodu za zdravstveno osiguranje rekapitulaci obsahující uznanou částku a případy, které byly zpochybněny. Další projednání zpochybněných případů zprostředkuje CMU.
c)
- Případný záporný kurzový rozdíl uhradí CMU ze svého provozního účtu.
- Případný kladný kurzový rozdíl bude převeden na provozní účet CMU.
d)
- Výše uvedené dokumenty budou zasílány v papírové formě
Smlouvy jsou založeny na principu vzájemné důvěry. Pojišťovna jednoho státu na sebe v určité chvíli vezme povinnosti pojišťovny druhého státu, a to hlavně ve věci revize a úhrady zdravotní péče zdravotnickému zařízení. Pojišťovny obou stran mají zájem především na tom, aby dostaly bez problémů a včas uhrazeny náklady vynaložené v souvislosti s ošetřením cizího pojištěnce. Proto lze předpokládat, že budou revizi provádět důsledně a že budou dbát na to, aby cena a rozsah poskytnuté péče nebyly zpochybnitelné.
B) Zdravotní péče poskytovaná chorvatskému pojištěnci na území ČR.
Registrace chorvatského pojištěnce u české pojišťovny v místě pobytu
- Chorvatský pojištěnec pobývající na území České republiky v případě potřeby prokáže nárok na věcné dávky vyplývající ze Smlouvy předložením potvrzeného formuláře HR/CZ 111 na některé z poboček kterékoliv z českých zdravotních pojišťoven. Pojišťovna zkontroluje jeho úplnost a vydá mu Potvrzení o registraci s uvedením doby po kterou je považován za jejího pojištěnce s nárokem na zdravotní péči v nutném a neodkladném rozsahu. S tímto potvrzením se pak chorvatský pojištěnec v případě nutnosti obrátí na smluvní zdravotnické zařízení se žádostí o poskytnutí dávky. Pojišťovna na níž se obrátil, na sebe bere povinnost revize a úhrady zdravotní péče (za stejných podmínek a ve stejných termínech jako svému pojištěnci). Pojišťovna generuje chorvatskému pojištěnci zvláštní číslo pojištěnce a vede ho ve zvláštní evidenci pro cizince.
- Může se stát, že se chorvatský pojištěnec nezaregistruje a prokáže se předložením formuláře HR/CZ 111 až v případě nutnosti přímo v zdravotnickém zařízení. Tento způsob přichází v úvahu zejména v případě krátkodobého pobytu, úrazu a hospitalizace v důsledku prudkého zhoršení zdravotního stavu.
- V tomto případě je třeba rozlišovat, zda jde o ošetření ambulantní, či zda jde o ústavní léčbu. V případě hospitalizace si chorvatský pojištěnec přímo ve zdravotnickém zařízení vybere jednu ze zdravotních pojišťoven, která pak bude jeho pojišťovnou v místě pobytu.
- V případě ambulantního ošetření po něm, nebude li mít Potvrzení od české pojišťovny v místě pobytu, ale prokáže se formulářem HR/CZ 111, bude požadována úhrada v hotovosti. Takto uhrazenou péči mu potom refunduje Závod za zdravstveno osiguranje.
- Může se stát, že chorvatský pojištěnec z nějakého důvodu nemůže zaplatit (např. nedisponuje penězi). V tom případě se může lékař obrátit na českou pojišťovnu s výše uvedeným formulářem HR/CZ 111, který převezme přímo od pacienta a požádat ji o dodatečnou registraci chorvatského pojištěnce. Smyslem dodatečné registrace je odvrácení stavu, kdy českým zdravotnickým zařízením zůstává nesplacená pohledávka za akutní péči poskytnutou smluvnímu pojištěnci.
- Může se dále stát, že se chorvatský pojištěnec neprokáže při ambulantním ošetření ani výše uvedeným formulářem HR/CZ 111. V takovém případě po něm bude opět vyžadována hotovostní platba. Pokud pacient za péči nezaplatí a lékaři, či zdravotnickému zařízení se podaří dodatečně získat z Chorvatska formulář HR/CZ 111 platí to co bylo uvedeno výše o dodatečné registraci.
Hospitalizace
- Je-li chorvatský pojištěnec hospitalizován a má u sebe Potvrzení o registraci vydané českou pojišťovnou v místě pobytu, oznámí jí zdravotnické zařízení neodkladně tuto hospitalizaci. (pokud možno prostřednictvím formuláře CZ/HR 113). Toto oznámení však může proběhnout i bez použití tohoto formuláře. Formulář CZ/HR 113 česká zdravotní pojišťovna potvrdí a neodkladně zašle příslušnému oblastnímu úřadu HZZO.
- Má-li u sebe pouze formulář HR/CZ 111, nechají ho v nemocnici vybrat jednu z českých zdravotních pojišťoven, s níž má nemocnice smlouvu. I v tomto případě nemocnice této pojišťovně hospitalizaci okamžitě oznámí, a to pokud možno, prostřednictvím formuláře CZ/HR 113. Toto oznámení však může proběhnout i bez použití tohoto formuláře. Formulář CZ/HR 113 česká zdravotní pojišťovna potvrdí a neodkladně zašle příslušnému oblastnímu úřadu HZZO.
- Pokud u sebe pacient nemá ani formulář HR/CZ 111, vybere si jednu z českých zdravotních pojišťoven. Na tuto pojišťovnu se nemocnice obrátí, pokud možno prostřednictvím formuláře CZ/HR 113 a požádá ji, aby si prostřednictvím formuláře CZ/HR 107 od příslušného oblastního úřadu HZZO vyžádala dodatečné vystavení HR/CZ 111. Nemocnice se také může obrátit se žádostí o dodatečné vystavení HR/CZ 111 přímo na příslušný oblastní úřad HZZO (popřípadě prostřednictvím rodiny, či přátel chorvatského pojištěnce).
- V každém případě česká zdravotní pojišťovna v místě pobytu může chorvatského pojištěnce zaregistrovat až po obdržení HR/CZ 111, potvrzujícího nárok na dávky. Do této doby není povinna péči revidovat, ani uhradit.
Protetické pomůcky a další věcné dávky větší hodnoty
- Pokud byly v rámci nutné a neodkladné péče poskytnuty výše uvedené zdravotnické prostředky tak, aby nebyl ohrožen život nebo zdraví chorvatského pojištěnce, zašle česká pojišťovna v místě pobytu oznámení o jejich poskytnutí spolu se zjištěnými náklady na takové dávky. Toto oznámení je součástí formuláře CZ/HR 114.
- Pokud chorvatskému pojištěnci nebyly tyto dávky zatím poskytnuty, může česká pojišťovna v místě pobytu zažádat o autorizaci jejich poskytnutí. V takovém případě zašle česká pojišťovna v místě pobytu dvě vyhotovení části A výše uvedeného formuláře CZ/HR 114 Zavodu za zdravstveno osiguranje. Zavod za zdravstveno osiguranje vyplní část B formuláře (rozhodnutí) a zašle svůj souhlas či odmítnutí neprodleně české pojišťovně v místě pobytu. Vyslovením souhlasu se Zavod za zdravstveno osiguranje zavazuje k úhradě těchto dávek.
Nedodržení předpokládaného postupu
- V případě, kdy nemohl být dodržen předpokládaný postup a nutná a neodkladná zdravotní péče byla uhrazena v ČR přímo chorvatským pojištěncem, může se tento pojištěnec obrátit na svou zdravotní pojišťovnu se žádostí o úhradu těchto nákladů.
- V takovém případě zašle Zavod za zdravstveno osiguranje (zpravidla prostřednictvím CMU) české pojišťovně v místě ošetření dotyčné osoby dvě vyhotovení části A formuláře HR/CZ 126. Smyslem tohoto dotazníku je zjistit náklady na tuto péči podle českých právních předpisů v sazbách platných pro české pojištěnce.
- V části B výše uvedeného formuláře česká zdravotní pojišťovna uvede, kolik by za danou péči uhradila zdravotnickému zařízení a zašle tento údaj stejným formulářem neprodleně zpět Zavodu za zdravstveno osiguranje. Ten pak do této výše refunduje svému pojištěnci jeho náklady.
Sčítání dob pojištění
- Pokud by pro získání nároku na věcné dávky v Chorvatsku bylo zapotřebí dosažení určité souhrnné doby pojištění, může se Zavod za zdravstveno osiguranje obrátit na českou pojišťovnu, u níž byl, nebo je pojištěnec pojištěn, se žádostí o potvrzení dob pojištění v českém systému, a to prostřednictvím formuláře HR/CZ 104. Česká pojišťovna toto potvrzení vydá prostřednictvím dílu B výše uvedeného formuláře.
- Většinou je tento formulář zasílán prostřednictvím CMU, které musí nejprve zjistit u koho je osoba pojištěna.
- ZP potvrdí pouze tu dobu pojištění, po níž byla, či je osoba u ní pojištěna. Pokud obdrží formulář týkající se osoby, která u ní pojištěna není a nebyla, postoupí jej CMU.
Úhrada a revize
- Česká pojišťovna v místě pobytu hradí a reviduje péči poskytnutou registrovanému chorvatskému pojištěnci ve stejných termínech a za stejných podmínek jako za svého pojištěnce. Vykazuje se výkonovým způsobem podle vyhlášky č.134/1998 Sb. v platném znění, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Hradí se na základě vyhlášky, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro dané pololetí s použitím hodnoty bodu v lůžkové péči 0, 89 Kč. a u ostatní zdravotní péče podle výsledků dohodovacího řízení vydaných v příslušném Věstníku MZČR podle jednotlivých segmentů.
Postoupení pohledávek za cizí pojištěnce
Obecná pravidla:
Před tím, než česká ZP zašle výkaz CZ/HR 125 na CMU, musí zkontrolovat, zda:
- má uschovaný chorvatský formulář HR/CZ 111, na jehož základě chorvatského pojištěnce zaregistrovala
O jaký formulář šlo, je třeba uvést ve výkazu skutečných výdajů CZ/HR 125.
- odeslala na HZZO formulář CZ/HR113 (Oznámení o nemocničním léčení), pokud byl Chorvat v ČR hospitalizován
Pokud ZP zjistí, že oznámení o nemocničním léčení dosud nebylo zasláno, přiloží jej k formuláři CZ/HR 125, který zasílá na CMU.
a)
- Výkazy skutečných výdajů (CZ/HR 125) budou jednotlivými zdravotními pojišťovnami pravidelně čtvrtletně zasílány CMU. Výkazy skutečných výdajů budou zaslány vždy do 45 dnů po skončení daného kalendářního čtvrtletí, za nějž je nárok uplatňován.
- Přílohou k souboru výkazů bude rekapitulace, která bude obsahovat celkovou částku uplatňovanou zdravotní pojišťovnou.
- CMU zkontroluje formální správnost výkazů.
- Výkazy budou na CMU zpracovány pro účely vedení statistik.
- Pro pojišťovny, které budou zasílat výkazy přímo z okresních pojišťoven bude zpracována rekapitulace nároků jednotlivých okresních pojišťoven. Tato rekapitulace bude obsahovat celkovou částku uplatněnou za celou pojišťovnu a bude předávána centrále pojišťovny do 14 dnů od doručení výkazů na CMU.
b)
- Výkazy skutečných výdajů zašle CMU spolu se souhrnnou rekapitulací za všechny české zdravotní pojišťovny Zavodu za zdravstveno osiguranje do 14 dnů od jejich doručení.
c)
- Po obdržení platby ze zahraničí na svůj účet zpracuje CMU rekapitulaci zahraničního styčného místa, které přijde současně s platbou a rozdělí celkovou došlou sumu podle případů nárokovaných jednotlivými pojišťovnami.
- Do 14 dnů od obdržení platby na svůj účet zašle CMU jednotlivým českým pojišťovnám na jejich účet částku odpovídající uznaným případům. Spolu s částkou zašle rekapitulaci, která bude vedle částky provedené úhrady obsahovat specifikaci případů zpochybněných chorvatskou stranou. Další projednání zpochybněných případů zprostředkuje CMU.
d)
- Výše uvedené dokumenty budou zasílány v papírové formě.
e)
- V zájmu sjednocení data zasílání výkazů skutečných výdajů pro všechny smluvní státy budou výkazy CZ/HR 125 poprvé zaslány do 45 dnů od skončení 2. kalendářního čtvrtletí 2002.
Důležité kontakty:
Velvyslanectví České republiky v Chorvatsku
Veleposlanstvo Češke Republike
Radnička cesta 47/VI, Zagreb
HR-10 000
tel: 003851/6177246, 6192105
KO-6192119, 6192112
fax: 003851/6176630, KO-6177239
e-mail: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript., Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
web: www.mzv.cz/zagreb
Konzulární jednatelství České republiky v Chorvatsku - působí pouze 15. 6.-30. 9.
Trg. 128 brigade Hrvatske vojske, Rijeka
51000
tel: 00385-(0)51-212515, 00385(0)91-6121560-mobil,
nepřetržitá služba
fax: 00385-(0)5-1212515
Konzulární jednatelství České republiky v Chorvatsku - působí pouze 15. 6.-30. 9.
Obala H.N.P. 5/III, Mutogras (Split)
21 000
tel: 00385-(0)21-344866, mobil (nepřetržitá služba):
00385(0)916121660, fax: 00385-(0)21-344866
email: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
